Pressemitteilung des BSG Nr. 45/2018 v. 11.09.2018

Wichtiges Urteil zur Genehmigungsfiktion
(dieses Urteil bezieht sich auf ALLE Anträge auf Kostenübernahmen, bei denen die gesetzlichen Fristen bei der Entscheidung nicht eingehalten wurden!)

Selbstbeschaffte Bauch- und Bruststraffungsoperation in der Türkei auf Kosten der Krankenkasse

Das BSG hat entschieden, dass bei einer nicht zeitgerechten Entscheidung durch eine Krankenkasse über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation und deren Ablehnung, dem Leistungsberechtigten die deswegen fiktiv genehmigte Leistung als Naturalleistung zur Verfügung zu stellen, sie dem Leistungsberechtigten die hierdurch entstandenen Kosten zu erstatten hat, auch wenn er sich eine entsprechende Leistung im Ausland selbst beschafft.

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger beantragte, ihn nach massiver Gewichtsabnahme mit einer Hautstraffungsoperation an Brust und Bauch zu versorgen. Die Beklagte entschied nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung. Der Kläger ließ sich daraufhin privat in einer Klinik in der Türkei operieren und zahlte hierfür 4.200 Euro.
Das SG Gießen hatte seine auf Kostenerstattung gerichtete Klage abgewiesen, da der Anspruch des Klägers während des Aufenthaltes in der Türkei geruht habe. Das LSG Darmstadt hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Das BSG hat entschieden, dass sich der Kläger die beantragte Operation privatärztlich selbst verschaffen durfte, weil die beklagte Krankenkasse unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte.

Nach Auffassung des BSG war der Kläger dabei weder verpflichtet, sich die genehmigte Leistung lediglich im Inland zu verschaffen noch bei einer Selbstverschaffung im Ausland die Bedingungen einer Auslandsversorgung zu Lasten der GKV einzuhalten. Es fehle bei einer rechtswidrigen Leistungsablehnung ein innerer Grund, den Kreis der Leistungserbringer entsprechend einzuschränken. Auch im Ausland praktizierende Ärzte unterliegen Sorgfalts- und gegebenenfalls Schadensersatzpflichten. Sie böten grundsätzlich die Gewähr für eine ordnungsgemäße Leistungserfüllung.

Quelle: Pressemitteilung des BSG Nr. 45/2018 v. 11.09.2018

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